กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เทพา

ที่ 21/2568
วันที่ 5 มีนาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เทพา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสูงวัยเข่าดีไม่มีล้ม ตำบลเทพา อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์เวชปฏิบัติครอบครัว ศูนย์ 1 จำนวน 11,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์เวชปฏิบัติครอบครัว ศูนย์ 1 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลเทพา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนูรียะฮ์ ไชยเทพ
)
เจ้าพนักงานธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 422,313.54 บาท (สี่แสนสองหมื่นสองพันสามร้อยสิบสามบาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายยศกฤต มะยิรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐพิณ เฑียรฆโรจน์หัวหน้าฝ่ายพัสดุและทรัพย์สิน
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศิวกร แก้วลอยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพงค์ ยะนายเดิมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53800523
ลงวันที่ 5 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 11,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลเทพา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพงค์ ยะนายเดิม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธมลวรรณ สาม่าน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐพิณ เฑียรฆโรจน์หัวหน้าฝ่ายพัสดุและทรัพย์สิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน