กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง

ที่ 12/2568
วันที่ 17 มิถุนายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมความฉลาดทางอารมณ์ ส่งเสริมพัฒนาทักษะสมอง EF ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านลานช้างหมู่ 5 ตำบลตะบิ้ง อำเภอสายบุรี จังหวัดปัตตานี จำนวน 24,805.00 บาท (สองหมื่นสี่พันแปดร้อยห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านลานช้างหมู่ 5 ตำบลตะบิ้ง อำเภอสายบุรี จังหวัดปัตตานี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,805.00 บาท (สองหมื่นสี่พันแปดร้อยห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายยาการียา ดีเย๊าะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟิรดาวส์ มายีซา
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 246,809.03 บาท (สองแสนสี่หมื่นหกพันแปดร้อยเก้าบาทสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูสมะห์ ยูโซ๊ะจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,805.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูสมะห์ ยูโซ๊ะจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน รก.ผอ.กองคลัง อบต.ตะบิ้ง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,805.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซาลือมา สาและปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,805.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐวุฒิ อาแวปูเตะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,805.00 บาท (สองหมื่นสี่พันแปดร้อยห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านลานช้างหมู่ 5
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางซาลือมา สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูสมะห์ ยูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
จพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,805.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยาการียา ดีเย๊าะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,805.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูสมะห์ ยูโซ๊ะจพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน