กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตอหลัง

ที่ 1/2568
วันที่ 6 มีนาคม 2568

เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลตอหลัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตอหลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลตอหลัง ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลตอหลัง จำนวน 33,140.00 บาท (สามหมื่นสามพันหนึ่งร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลตอหลัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,030.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมูฮำหมัด หะยีสามะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัด หะยีสามะ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 158,699.45 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นแปดพันหกร้อยเก้าสิบเก้าบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายเสือ พูนสุวรรณ์กรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,030.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรตา สุวรรณดารากรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลตอหลัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสือ พูนสุวรรณ์กรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนัสรุล หะยีดามะประธานกรรมการกองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลตอหลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,030.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลตอหลัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสือ พูนสุวรรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลตอหลัง

ลงชื่อ
 
(
นางปวัณศินีย์ มาหะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,030.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรตา สุวรรณดารากรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน