กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก

ที่ 28/2568
วันที่ 18 มีนาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเตงนอก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการพัฒนาการโค้ชวิถีชีวิตในผู้สูงอายุ และผู้สูงอายุโรคเบาหวานชนิด 2 เทศบาลเมือง สะเตงนอก จังหวัดยะลา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุเทศบาลเมืองสะเตงนอก จำนวน 76,250.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุเทศบาลเมืองสะเตงนอก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 76,250.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุเทศบาลเมืองสะเตงนอก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาฟีซา การี
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,197,131.41 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนเก้าหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสามสิบเอ็ดบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐยา ตาเละเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีอาวุโส
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 76,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรนงค์ สิริกุลวิตราผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเตงนอก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 76,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิรฟาน ดอเลาะปลัดเทศบาลเมืองสะเตงนอก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 76,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสรี เรืองกาญจน์นายกเทศมนตรีเมืองสะเตงนอก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 76,250.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุเทศบาลเมืองสะเตงนอก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสรี เรืองกาญจน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองสะเตงนอก

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอฟิด หะยีดือเระ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 76,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 76,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอฟิด หะยีดือเระผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าโครงการการพัฒนาการโค้ชวิถีชีวิตในผู้สูงอายุ และผู้สูงอายุโรคเบาหวานชนิด 2 เทศบาลเมือง สะเตงนอก จังหวัดยะลา เมื่อวันพฤหัสบดีที่ 6 มีนาคม 2568
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน