กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอน

ที่ 008/2568
วันที่ 17 มีนาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกตำบลดอน ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลดอน จำนวน 36,470.00 บาท (สามหมื่นหกพันสี่ร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลดอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 36,470.00 บาท (สามหมื่นหกพันสี่ร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอะหลัน มะมิง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอัฟฟานดี เบ็ญอะหมัส
)
เจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 210,006.40 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นหกบาทสี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพิมพ์วิไล สรสีสมหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 36,470.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุชาดา คงประสิทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 36,470.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
วันซัครีย์ แวดอเลาะรองปลัดอบต. รักษาราชการแทน ปลัดอบต.ดอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 36,470.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะสายดี เจะมิงนายกองค์การบริการส่วนตำบลดอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10022662
ลงวันที่ 17 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 36,470.00 บาท (สามหมื่นหกพันสี่ร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลดอน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะสายดี เจะมิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริการส่วนตำบลดอน

ลงชื่อ
 
(
นางสุชาดา คงประสิทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 36,470.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอะหลัน มะมิง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 36,470.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอายาตี มะหามะเจ้าหนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน