กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแว้ง

ที่ 7-2568
วันที่ 26 มีนาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแว้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแว้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปั่นจักรยานเพื่อสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมจักรยานเทศบาลตำบลแว้ง จำนวน 11,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมจักรยานเทศบาลตำบลแว้ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมจักรยานเทศบาลตำบลแว้ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอัสมาน แลเมาะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 241,674.48 บาท (สองแสนสี่หมื่นหนึ่งพันหกร้อยเจ็ดสิบสี่บาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสวรรค์ สาและรองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัตติยา ยอดดีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแว้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิเชฐ บุญลึกปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวสันต์ แวอุเซ็งนายกเทศมนตรีตำบลแว้ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10436642
ลงวันที่ 27 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 11,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมจักรยานเทศบาลตำบลแว้ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวสันต์ แวอุเซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลแว้ง

ลงชื่อ
 
(
นางรัตติยา ยอดดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน