กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงดาลอ

ที่ 004/2568
วันที่ 28 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงดาลอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดตั้งศูนย์คนไทยห่างไกล NCDs ตำบลตันหยงดาลอ ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลตันหยงดาลอ จำนวน 30,550.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลตันหยงดาลอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,550.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอาหามะ สะนิ และ นางสาวรอฮานี สาหะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคอลีฟะฮ์ แปเฮาะอีเล
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 355,054.41 บาท (สามแสนห้าหมื่นห้าพันห้าสิบสี่บาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรานียะ โตะมานักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาฏีละห์ มะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกินรี นวลเปียนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอเส็ง มะสะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51782865
ลงวันที่ 28 พฤษภาคม 2568
จำนวนเงิน 30,550.00 บาท (สามหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมสาธารณสุขตำบลตันหยงดาลอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอเส็ง มะสะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาฏีละห์ มะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหามะ สะนิ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอฮานี สาหะ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรานียะ โตะมานักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน