กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านหาร

ที่ 12/2568
วันที่ 25 มีนาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ้านหาร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านหาร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาระบบการส่งเสริมพัฒนาการและการเรียนรู้ของเด็กอายุ 0-5 ปี ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหาร จำนวน 15,250.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหาร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,250.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางกรรณิการ์ ปิ่นทองพันธุ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอรรถภูมิ หมัดอะด้ำ
)
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 43,775.05 บาท (สี่หมื่นสามพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชานรินทร์ จันทรัตนะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุรีย์ บุญรัศมีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ้านหาร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงค์ เพชรโชคปลัดเทศบาลตำบลบ้านหาร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุวรรณ ตรีไวยนายกเทศมนตรีตำบลบ้านหาร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43534927
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,250.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต.บ้านหาร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุวรรณ ตรีไวย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบ้านหาร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุรีย์ บุญรัศมี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกรรณิการ์ ปิ่นทองพันธุ์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชานรินทร์ จันทรัตนะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน