กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคร

ที่ 011/2568
วันที่ 24 มีนาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสาคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมความรู้เรื่องน้ำมันทอดซ้ำเพื่อความปลอดภัยของคนในชุมชน ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภค ตำบลสาคร อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล จำนวน 12,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภค ตำบลสาคร อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภค ตำบลสาคร อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีนา เส็นสมมาตร
)
เจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 231,751.05 บาท (สองแสนสามหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยห้าสิบเอ็ดบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแคทรียา หาบเกบนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทรา มณีรักษ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคณิต ตุกังหันปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ ตุกังหันนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,150.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เครือข่ายคุ้มครองผู้บริโภค ตำบลสาคร อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวแคทรียา หาบเกบ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสาคร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีนา เส็นสมมาตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานธุรการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทรา มณีรักษ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน