กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโรง

ที่ 8/2568
วันที่ 3 เมษายน 2568

เรียน นายก อบต.ปุโรง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโรง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฝึกการปฐมพยาบาลเบื้องต้นและการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน (CPR) สำหรับเด็กและเยาวชนตำบลปุโรง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลปุโรง จำนวน 11,325.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสามร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลปุโรง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,325.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสามร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอิสฮัน สะแต และนายอะห์มัด วานิสกุล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอะฟีฟะห์ บูรอเดีย
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 133,613.32 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสามพันหกร้อยสิบสามบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพาณี พรมจันทร์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,325.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุรือมา กาซอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ปุโรง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดินันท์ วาเยะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปุโรง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอซาลี ปุโรงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปุโรง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 59123285
ลงวันที่ 4 เมษายน 2568
จำนวนเงิน 11,325.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสามร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชนตำบลปุโรง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรอซาลี ปุโรง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปุโรง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอะฟีฟะห์ บูรอเดีย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,325.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิสฮัน สะแต
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายอะห์มัด วานิสกุล
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,325.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพาณี พรมจันทร์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน