กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคอกช้าง

ที่ 003/2568
วันที่ 10 เมษายน 2568

เรียน นายก เทศบาลตำบลคอกช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคอกช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการกลุ่มเสี่ยง ลดโรค กลุ่มป่วย ลดแทรกซ้อน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านคอกช้าง จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านคอกช้าง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุวรรณี นวลเจริญ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจรีย์ อินสุวรรณ์
)
ปลัดเทศบาลตำบลคอกช้าง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 144,917.42 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสี่พันเก้าร้อยสิบเจ็ดบาทสี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาลัย ถาวรผลเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาลัย ถาวรผลเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงาน รก.ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศบาลตำบลคอกช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจรีย์ อินสุวรรณ์ปลัดเทศบาลตำบลคอกช้าง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ชูหนูนิมิตรนายกเทศมนตรีตำบลคอกช้าง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 14575582
ลงวันที่ 9 เมษายน 2568
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านคอกช้าง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 012612404384
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ชูหนูนิมิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลคอกช้าง

ลงชื่อ
 
(
นางสุรีย์ โทบุรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายอำนวยการ รก. ผอ. กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาลัย ถาวรผลเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงาน รก.ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน