กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตำมะลัง

ที่ 18/2568
วันที่ 25 มิถุนายน 2568

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตำมะลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอาหารปลอดภัย ผักไร้สารพิษ ในโรงเรียนบ้านตำมะลังใต้ ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านตำมะลังใต้ จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านตำมะลังใต้ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสิริมา ปานหวาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิซ แซะอาหลี
)
กรรมการและเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 15,016.50 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสิบหกบาทห้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัสรียา ละใบเด็นนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเต็มศิริ สองเมืองผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิซ แซะอาหลีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะหมัด หลงกูนันนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51476994
ลงวันที่ 25 มิถุนายน 2568
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านตำมะลังใต้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะหมัด หลงกูนัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิซ แซะอาหลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริมา ปานหวาน
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นาวสาวเต็มศิริ สองเมืองผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน