กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาขยาด

ที่ 18/2568
วันที่ 23 มิถุนายน 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาขยาด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาขยาด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมพัฒนาศักยภาพผู้สูงอายุ หมู่ที่ 2 ตำบลนาขยาด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุหมู่ที่ 2 (นายแจ้ง ทองชูใจ) จำนวน 11,040.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุหมู่ที่ 2 (นายแจ้ง ทองชูใจ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,040.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายแจ้ง ทองชูใจ และ น.ส.พจณิชา ด้วงชู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายชนปกรณ์ วิทยารัฐ
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 209,938.05 บาท (สองแสนเก้าพันเก้าร้อยสามสิบแปดบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี อนุมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี อนุมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาขยาด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอภิชาติ ยอดราชปลัดเทศบาลตำบลนาขยาด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอภิชาติ ยอดราชปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน นายกเทศมนตรีตำบลนาขยาด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,040.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุบ้านพังดาน หมู่ที่ 2
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอภิชาติ ยอดราช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน นายกเทศมนตรีตำบลนาขยาด

ลงชื่อ
 
(
นายชนปกรณ์ วิทยารัฐ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแจ้ง ทองชูใจ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
น.ส.พจณิชา ด้วงชู
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชนปกรณ์ วิทยารัฐนักวิชาการสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน