กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาขยาด

ที่ 5/2568
วันที่ 23 มิถุนายน 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาขยาด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาขยาด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองและควบคุมโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง รพ.สต.บ้านเกาะยาง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเกาะยาง (นางเอกมล ปิ่นสุวรรณ ตำแหน่งพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ) จำนวน 37,600.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเกาะยาง (นางเอกมล ปิ่นสุวรรณ ตำแหน่งพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 37,600.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเอกมล ปิ่นสุวรรณ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายชนปกรณ์ วิทยารัฐ
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 610,778.05 บาท (หกแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดร้อยเจ็ดสิบแปดบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี อนุมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 37,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี อนุมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาขยาด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 37,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอภิชาติ ยอดราชปลัดเทศบาลตำบลนาขยาด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 37,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอภิชาติ ยอดราชปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน นายกเทศมนตรีตำบลนาขยาด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 37,600.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเกาะยาง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอภิชาติ ยอดราช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน นายกเทศมนตรีตำบลนาขยาด

ลงชื่อ
 
(
นายชนปกรณ์ วิทยารัฐ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 37,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเอกมล ปิ่นสุวรรณ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 37,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชนปกรณ์ วิทยารัฐนักวิชาการสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน