กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองทราย

ที่ 15/2568
วันที่ 30 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองทราย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ตั้งครรภ์คุณภาพลูกเกิดรอด แม่ปลอดภัย ของ รพ.สต.บ้านลำชิง ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านลำชิง จำนวน 30,680.00 บาท (สามหมื่นหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านลำชิง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,680.00 บาท (สามหมื่นหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนัทชญา ตั่นหุ้ย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจริยา ทองเส็บ
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 195,911.30 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นห้าพันเก้าร้อยสิบเอ็ดบาทสามสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรีย์รัตน์ อัตนะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุรีลักษณ์ ตั่นหุ้ยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร อารมณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรพล สายทองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,680.00 บาท (สามหมื่นหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านลำชิง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุรพล สายทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชวนพิศ แก้วเทพ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต. คลองทราย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน