กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะบายะ

ที่ 06/2568
วันที่ 26 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะบายะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแม่ปลอดภัย ห่างไกลซีด ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลุโบะบายะ จำนวน 23,820.00 บาท (สองหมื่นสามพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลุโบะบายะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,820.00 บาท (สองหมื่นสามพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนอร์วีณา ยีระ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะยะยา บินกลิน
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 328,880.46 บาท (สามแสนสองหมื่นแปดพันแปดร้อยแปดสิบบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายประสาทพร ปานชาตรีผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,820.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนาซีเราะ มิงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอาอีเสาะ มือเส๊าะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหามะบาสอรี ดือเระนายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52042831
ลงวันที่ 26 พฤษภาคม 2568
จำนวนเงิน 23,820.00 บาท (สองหมื่นสามพันแปดร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลุโบะบายะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรเเละสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 01558043812
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหามะบาสอรี ดือเระ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบายะ

ลงชื่อ
 
(
นายประสาทพร ปานชาตรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,820.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนอร์วีณา ยีระ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,820.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนาซีเราะ มิงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน