กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะลา

ที่ 021/68
วันที่ 26 พฤษภาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพนักเรียนโรงเรียนบ้านยะลา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านยะลา จำนวน 17,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านยะลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรวิภา จันทรัศมี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอินดรา หามะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 54,575.25 บาท (ห้าหมื่นสี่พันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทยี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริรัตน์ ศรีโลหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมฤดี แซ่ตั้งผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยะลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ดำรงศักดิ์ ทองดีนอกปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยะลา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายต่วนหะหรง ฮารีรองนายก อบต.ยะลา รก.นายก อบต.ยะลา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านยะลา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 01061239577
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ดำรงศักดิ์ ทองดีนอก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายก อบต.ยะลา รก.นายก อบต.ยะลา

ลงชื่อ
 
(
นางสมฤดี แซ่ตั้ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมฤดี แซ่ตั้งผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน