กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังดาลำ

ที่ 15/68
วันที่ 11 มิถุนายน 2568

เรียน ประธารกองทุน อบต.มะนังดาลำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังดาลำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฝึกอบรมพัฒนาศักยภาพด้านสุขภาวะให้กับครูผู้สอนศูนย์การเรียนรู้กีรออาตีภายในตำบลมะนังดาลำ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายบูคอรี สะมาแอ รก.ผอ.กองการศึกษา ศาสนา และวัฒนธรรม สังกัด อบต.มะนังดาลำ จำนวน 120,590.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นห้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายบูคอรี สะมาแอ รก.ผอ.กองการศึกษา ศาสนา และวัฒนธรรม สังกัด อบต.มะนังดาลำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 120,590.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นห้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายบูคอรี สะมาแอ รก.ผอ.กองการศึกษา ศาสนา และวัฒนธรรม สังกัด อบต.มะนังดาลำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
บูคอรี สะมาแอ
)
รก.ผอ.กองศึกษา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 135,620.05 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นห้าพันหกร้อยยี่สิบบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม กะมะผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 120,590.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม กะมะผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ประธารกองทุน อบต.มะนังดาลำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 120,590.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสะอารอนิง เซ็งมิงรก.ปลัดอบต.มะนังดาลำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 120,590.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกาแม ดะกา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 120,590.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นห้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายบูคอรี สะมาแอ รก.ผอ.กองการศึกษา ศาสนา และวัฒนธรรม สังกัด อบต.มะนังดาลำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกาแม ดะกา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม กะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 120,590.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
บูคอรี สะมาแอ รก.ผอ.กองศึกษา
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 120,590.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม กะมะผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน