กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการส่งเสริมภูมิปัญญาท้องถิ่น ใช้สมุนไพรทำลูกประคบ (ลดปวด ลดเมื่อย คลายกล้ามเนื้อ) ตำบลปิตูมุดี อำเภอยะรัง จังหวัดปัตตานี

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิตูมุดี

ที่ 13/2568
วันที่ 4 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปิตูมุดี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิตูมุดี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมภูมิปัญญาท้องถิ่น ใช้สมุนไพรทำลูกประคบ (ลดปวด ลดเมื่อย คลายกล้ามเนื้อ) ตำบลปิตูมุดี อำเภอยะรัง จังหวัดปัตตานี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ปิตูมุดี จำนวน 21,000.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ปิตูมุดี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,000.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวซัมซารีน่า เจะกาเดร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางศรีสุดา คงหนู
)
คณะทำงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 402,713.62 บาท (สี่แสนสองพันเจ็ดร้อยสิบสามบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมารียา บุญยมินทร์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมารียา บุญยมินทร์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปิตูมุดี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวนูรไอนี แวหะยีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปิตูมุดี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวอับดุลฮาเล็ม หลงแดวานายกองค์การบริหารส่วนตำบลปิตูุมุดี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 45042573
ลงวันที่ 4 กรกฎาคม 2568
จำนวนเงิน 21,000.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพ สอต.ปิตูมุดี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.บัญชีเลขที่ 0101122801218
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายแวอับดุลฮาเล็ม หลงแดวา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปิตูุมุดี

ลงชื่อ
 
(
นางมารียา บุญยมินทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัมซารีน่า เจะกาเดร์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชตา เจะสุ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมารียา บุญยมินทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน