กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ธารโต

ที่ 02/2568
วันที่ 1 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลธารโต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ธารโต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการมะเร็งลำไส้ ภัยร้ายใก้ลตัว ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านศรีท่าน้ำ จำนวน 12,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านศรีท่าน้ำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวฮาลีเม๊าะ ยือเลาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุนทร จารุธนกุล
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลธารโต
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 414,735.83 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยสามสิบห้าบาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายพรชัย เจ๊ะเล็มนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจงกล เพ็ชรรัตน์ทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลธารโต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุนทร จารุธนกุลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลธารโต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาริ สาแมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลธารโต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านศรีท่าน้ำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาริ สาแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลธารโต

ลงชื่อ
 
(
นายพรชัย เจ๊ะเล็ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรัญญา แก้วสุขนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน