กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนกาหลง

ที่ 37/2568
วันที่ 26 มิถุนายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนกาหลง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนกาหลง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองความเสี่ยงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ตำบลควนกาหลง หมู่ที่ 1,2,10(ประเภทที่ 2) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนตำบลควนกาหลง หมู่ที่ 1,2,10 จำนวน 80,790.00 บาท (แปดหมื่นเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนตำบลควนกาหลง หมู่ที่ 1,2,10 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 80,790.00 บาท (แปดหมื่นเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางมะเรี๊ยะ เศษระนำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายธำรง คงอาษา
)
รองปลัด รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 480,958.62 บาท (สี่แสนแปดหมื่นเก้าร้อยห้าสิบแปดบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกนกพรรณ สุวรรณชาตรีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 80,790.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิสา เกิดมีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนกาหลง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 80,790.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนวัฑฒน์ ผิวเหลืองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนกาหลง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 80,790.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุเรน เส็นใหญ่ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนกาหลง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41245617
ลงวันที่ 26 มิถุนายน 2568
จำนวนเงิน 80,790.00 บาท (แปดหมื่นเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินสวัสดิการชมรมอสม.รพ.สต.ควนกาหลงโดนน.ส.มะเรี๊ยะ เศษระนำ นางยามินล๊ะ ปะดุกา นางวรรณี ขุนละออง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธนวัฑฒน์ ผิวเหลือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนกาหลง

ลงชื่อ
 
(
นายธำรง คงอาษา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 80,790.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวมะเรี๊ยะ เศษระนำ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางยามินล๊ะ ปะดุกา
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 80,790.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกนกพรรณ สุวรรณชาตรีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน