กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิตูมุดี

ที่ 23/2568
วันที่ 27 สิงหาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปิตูมุดี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปิตูมุดี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปิตูมุดีรวมใจพิชิตยุงลาย ควบคุมป้องกันโรคร้ายไข้เลือดออก ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลปิตูมุดี จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลปิตูมุดี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรูฮานี กาซอ กับ นางแสงดาว บระอาซัน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางศรีสุดา คงหนู
)
คณะทำงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 109,343.62 บาท (หนึ่งแสนเก้าพันสามร้อยสี่สิบสามบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมารียา บุญยมินทร์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมารียา บุญยมินทร์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปิตูมุดี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวนูรไอนี แวหะยีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปิตูมุดี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวอับดุลฮาเล็ม หลงแดวานายกองค์การบริหารส่วนตำบลปิตูมุดี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 45042580
ลงวันที่ 27 สิงหาคม 2568
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลปิตูมุดี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
กรุงไทย จำกัดบัญชีเลขที่ 9250894627
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายแวอับดุลฮาเล็ม หลงแดวา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปิตูมุดี

ลงชื่อ
 
(
นางมารียา บุญยมินทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรูฮานี กาซอ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางแสงดาว บระอาซัน
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมารียา บุญยมินทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน