กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า

ที่ 018/2568
วันที่ 8 สิงหาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการวัยรุ่นยุคใหม่ ไม่ท้องก่อนวัย ใส่ใจสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษาเทศบาลตำบลทุ่งหว้า จำนวน 27,650.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษาเทศบาลตำบลทุ่งหว้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,650.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลทุ่งหว้า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดาริยา ขุนจันทร์
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 43,886.19 บาท (สี่หมื่นสามพันแปดร้อยแปดสิบหกบาทสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายเอกสิน หยงสตาร์ผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรุณี โสภาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโรม กลัดทองผู้อำนวยการกองการศึกษา รักษาราชการเเทน ปลัดเทศบาลตำบลทุ่งหว้า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสนีย์ อนันตอัมพรนายกเทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,650.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลทุ่งหว้า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาทุ่งหว้าบัญชีเลขที่ 016752297051
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสนีย์ อนันตอัมพร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า

ลงชื่อ
 
(
นายโรม กลัดทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองการศึกษา รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลทุ่งหว้า
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
เทศบาลตำบลทุ่งหว้า
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรุณี โสภาผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน