กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำผุด

ที่ 026/2568
วันที่ 29 สิงหาคม 2568

เรียน นายก อบต.น้ำผุด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำผุด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายด้วยกีฬาวอลเลย์บอลเพื่อสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 2 บ้านหัวควน จำนวน 35,540.00 บาท (สามหมื่นห้าพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 2 บ้านหัวควน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,540.00 บาท (สามหมื่นห้าพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายร่อเศษ สานิง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวิชัย สำเร
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 201,762.80 บาท (สองแสนหนึ่งพันเจ็ดร้อยหกสิบสองบาทแปดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีหญิงวรรณภา แก้วเขียวนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีหญิงวรรณภา แก้วเขียวนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.น้ำผุด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชัย สำเรรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสนั่น ศิริสมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,540.00 บาท (สามหมื่นห้าพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 2 บ้านหัวควน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสนั่น ศิริสม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด

ลงชื่อ
 
(
นายวิทวัส ศรีรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีหญิงวรรณภา แก้วเขียวนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน