กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ

ที่ 007/2568
วันที่ 7 สิงหาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อในชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. ตำบลถ้ำทะลุ จำนวน 66,520.00 บาท (หกหมื่นหกพันห้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. ตำบลถ้ำทะลุ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 66,520.00 บาท (หกหมื่นหกพันห้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางพวงรัตน์ อรุณรัตนวงศ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดุษฎี ศิลป์นุสัญ
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 107,419.77 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดพันสี่ร้อยสิบเก้าบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธนัญชนก เคยะกูลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 66,520.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ซุ้นหั้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 66,520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิญญู ทองงามปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลถ้ำทะลุ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 66,520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิญญู ทองงามปลัด อบต.ถ้ำทะลุ ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.ถ้ำทะลุ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 66,520.00 บาท (หกหมื่นหกพันห้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม. ตำบลถ้ำทะลุ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิญญู ทองงาม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.ถ้ำทะลุ ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.ถ้ำทะลุ

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ซุ้นหั้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 66,520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 66,520.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธนัญชนก เคยะกูลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน