กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบาเจาะ

ที่ 03/2560
วันที่ 27 ตุลาคม 2559

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบาเจาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบาเจาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการทบทวนแผนยุทธศาสตร์และการจัดทำแผนปฏิบัติการ ปีงบประมาณ 2560 กองทุนหลักประกัน สุขภาพเทศบาลตำบลบาเจาะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบาเจาะ จำนวน 17,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบาเจาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,137.50 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยสามสิบเจ็ดบาทห้าสิบสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวซานิง ตาแนแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนันทนา เกตุอารี
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 754,478.42 บาท (เจ็ดแสนห้าหมื่นสี่พันสี่ร้อยเจ็ดสิบแปดบาทสี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายวาเหะ อับดุลราซิหัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,137.50 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนฤภร เพชรคงหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบาเจาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,137.50 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคัมภีร์ ดาแนแมรองปลัดเทศบาลรักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลบาเจาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,137.50 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธีรมัตถ์ แวยูโซ๊ะนายก เทศมนตรีตำบลบาเจาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 17599862
ลงวันที่ 27 ตุลาคม 2559
จำนวนเงิน 11,137.50 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยสามสิบเจ็ดบาทห้าสิบสตางค์)
จ่ายให้ นางสาวซานิง ตาแนแม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธ.ก.ส. สาขาบาเจาะบัญชีเลขที่ 010558066379
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธีรมัตถ์ แวยูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบาเจาะ

ลงชื่อ
 
(
นายอัณณัสขุนกาเซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,137.50 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,137.50 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนฤภร เพชรคงหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน