กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเจ๊ะบิลัง

ที่ 14
วันที่ 20 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเจ๊ะบิลัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเจ๊ะบิลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุน พัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเจ๊ะบิลัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเจ๊ะบิลัง จำนวน 17,310.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสามร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเจ๊ะบิลัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 160.00 บาท (หนึ่งร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอนุวัฒน์คงเจริญ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอนุวัฒน์ คงเจริญ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 444,674.30 บาท (สี่แสนสี่หมื่นสี่พันหกร้อยเจ็ดสิบสี่บาทสามสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอนุวัฒน์ คงเจริญผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 160.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรณู เพ็ชรแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเจ๊ะบิลัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 160.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกรกกช ยีอาร์ปลัดเทศบาลตำบลเจ๊ะบิลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 160.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะหมัดนีซัม บิลังโหลดนายก เทศมนตรีตำบลเจ๊ะบิลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 160.00 บาท (หนึ่งร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอนุวัฒน์คงเจริญ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010752449864
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะหมัดนีซัม บิลังโหลด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลเจ๊ะบิลัง

ลงชื่อ
 
(
นายกรกกช ยีอาร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลเจ๊ะบิลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 160.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 160.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอนุวัฒน์ คงเจริญผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน