กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต

ที่ 10/2561
วันที่ 8 กุมภาพันธ์ 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการปลอดบุหรี่ในศาสนสถานตำบลบูกิต ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอิหม่าน คอเต็บ บิหลัน อำเภอเจาะไอร้อง จำนวน 29,655.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันหกร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอิหม่าน คอเต็บ บิหลัน อำเภอเจาะไอร้อง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,655.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันหกร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอิหม่าน คอเต็บ บิหลัน อำเภอเจาะไอร้อง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปารีดะ แก้วกรด
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 767,825.00 บาท (เจ็ดแสนหกหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางไซตง ตะโล๊ะโกนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,655.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสลามา ยีเฮ็งรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,655.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชาญ เจตมหันต์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,655.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
มนัสวี ยิ่งสุขสกุลนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 29,655.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันหกร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอิหม่าน คอเต็บ บิหลัน อำเภอเจาะไอร้อง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
มนัสวี ยิ่งสุขสกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต

ลงชื่อ
 
(
นางสลามา ยีเฮ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,655.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,655.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน