กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง

ที่ 20/2561
วันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โคกเหรียง เกลี้ยงขยะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นักศึกษาคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ จำนวน 8,030.00 บาท (แปดพันสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นักศึกษาคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,030.00 บาท (แปดพันสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวปิยะธิดาปันติ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรา ยอดแก้ว
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 857,810.04 บาท (แปดแสนห้าหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยสิบบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนิตา ศรีมหันโตหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,030.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่างรองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิกร จุลนวลปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก บุตรคงนายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,030.00 บาท (แปดพันสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวปิยะธิดาปันติ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก บุตรคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,030.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรายอดแก้วนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ชนิดกิจกรรม งบประมาณระบุวัน/ช่วงเวลา 1. การประชุมระดับหมู่บ้าน ค่าอาหารว่าง 25 บ.x 55 คน = 1,375 บ.ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ = 314 บ. ไม่ขอเบิก 2 กุมภาพันธ์ 2561 2. กิจกรรมรณรงค์ การประชาสัมพันธ์และสร้างจิตสำนึก ค่าเอกสารประชาสัมพันธ์ 300 บ. ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ 280 บ. ค่าไวนิล600 บ. ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ ในการดำเนินกิจกรรม500 บ. 14-20 กุมภาพันธ์ 2561 3. การให้ความรู้ประชาชนเกี่ยวกับการจัดการขยะในครัวเรือน ค่าอาหารว่าง 25 บ.x 70 คน = 1,750 บ.ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ในการดำเนินกิจกรรม = 1,000 บ. ค่าถ่ายเอกสาร = 400 บ. 21 กุมภาพันธ์ 2561 4. กิจกรรม “แยกขยะ” ค่าถุงขยะพลาสติก 26X34 นิ้ว = 40 บ. ค่าถุงขยะพลาสติก 18X20 นิ้ว 40 บ. 30 บ. X 2 แพ็ค = 60 บ.21 กุมภาพันธ์ 2561 5. กิจกรรม “น้ำหมักชีวภาพ” ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ในการทำน้ำหมักชีวภาพ = 1,000 บาท ค่าวิทยากร จำนวน 1 ชั่วโมง = 600 บาท 21 กุมภาพันธ์ 2561 ค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับโครงการ = 1,500 บ. รวม 8,030 บาท *หมายเหตุ สามารถถัวเฉลี่ยกันได้ทั้งหมด
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน