กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลานข่อย

ที่ 1/2561
วันที่ 30 เมษายน 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลานข่อย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลานข่อย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการส่งเสริมพัฒนาการและการเรียนรู้ในเด็กปฐมวัยและเด็กก่อนวัยเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลลานข่อย (มาดนั่ง) จำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลลานข่อย (มาดนั่ง) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลลานข่อย (มาดนั่ง) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววีรยา มานันตพงศ์
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 812,168.84 บาท (แปดแสนหนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยหกสิบแปดบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายดุสิต จูฑะวนิชหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยะนุช นาคเกลี้ยงนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลานข่อย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฤทธิ์ ไชยวรรณปลัดเทศบาลตำบลลานข่อย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทวีศักดิ์ ชูฟองนายก เทศมนตรีตำบลลานข่อย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 12764706
ลงวันที่ 30 เมษายน 2561
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลลานข่อย (มาดนั่ง)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทวีศักดิ์ ชูฟอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลลานข่อย

ลงชื่อ
 
(
นายฤทธิ์ ไชยวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลลานข่อย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยะนุช นาคเกลี้ยงนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน