กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโรง

ที่ 61-L4113-4-15
วันที่ 13 มีนาคม 2561

เรียน นายก อบต.ปุโรง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโรง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปุโรงประจำปีงบประมาณ2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ปุโรง จำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ปุโรง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,640.00 บาท (สองพันหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนิรมลแกล้วกล้า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนิรมล แกล้วกล้า
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 322,232.30 บาท (สามแสนสองหมื่นสองพันสองร้อยสามสิบสองบาทสามสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายรูสลัน ดาราแม็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปุโรง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,640.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุรือมา กาซอนักบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ปุโรง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรูสลัน ดาราแม็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปุโรง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะมิง สะแตนายก อบต.ปุโรง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 20040505
ลงวันที่ 13 มีนาคม 2561
จำนวนเงิน 2,640.00 บาท (สองพันหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางนิรมลแกล้วกล้า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010612836410
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะมิง สะแต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ปุโรง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพาณี พรมจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,640.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,640.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพาณี พรมจันทร์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน