กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ธารคีรี

ที่ ?
วันที่ 2 มีนาคม 2561

เรียน นายก องค์การยริหารส่วนตำบลธารคีรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ธารคีรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังคุณภาพน้ำในโรงเรียนตำรวจตระเวนชายแดนบ้านหาดทราย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.หาดทราย จำนวน 37,950.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.หาดทราย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 37,950.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสะรี ราแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายพิสุทธิ์ ทิมฐาน
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,209,641.41 บาท (หนึ่งล้านสองแสนเก้าพันหกร้อยสี่สิบเอ็ดบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกิรณา อินพัฒนสกุลรอง ปลัด อบต.ธารคีรี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 37,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจะรอกีเยาะ มันไดเจะนวก.พัสดุ รก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การยริหารส่วนตำบลธารคีรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 37,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกานต์ วัชรวรานนท์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 37,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะลูดิง ปะเต๊ะเล๊าะนายก องค์การยริหารส่วนตำบลธารคีรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 37,950.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสะรี ราแม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะลูดิง ปะเต๊ะเล๊าะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การยริหารส่วนตำบลธารคีรี

ลงชื่อ
 
(
นายกานต์ วัชวรานนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 37,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 37,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจะรอกีเยาะ มันได้เจะนวก.พัสดุ รก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน