กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำภูรา

ที่ 09/2561
วันที่ 17 เมษายน 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลำภูรา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำภูรา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการลด ละ เลิก ใช้ภาชนะโฟมบรรจุอาหารเพื่อสุขภาพที่ดีของประชาชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขเทศบาลตำบลลำภูรา จำนวน 13,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขเทศบาลตำบลลำภูรา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวดรรชนี แต้มเฒ่า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางขนิษฐา เชยชื่นจิตร
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 602,861.89 บาท (หกแสนสองพันแปดร้อยหกสิบเอ็ดบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรี ขวัญทองยิ้มเจ้าพนักงานพัสดุชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางยุพา แสงแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลำภูรา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสำราญ คงพลปลัดเทศบาลตำบลลำภูรา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรักชาติ เที่ยงธรรมนายก เทศมนตรีตำบลลำภูรา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวดรรชนี แต้มเฒ่า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรักชาติ เที่ยงธรรม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลลำภูรา

ลงชื่อ
 
(
นางยุพา แสงแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางยุพา แสงแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน