กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองคลองแห

ที่ 23/2561
วันที่ 16 มีนาคม 2561

เรียน นายก เทศบาลเมืองคลองแห

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองคลองแห ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการค่ายอบรมเยาวชนร่วมใจต้านภัยยาเสพติด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชุมชนบ้านเก่า จำนวน 140,000.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชุมชนบ้านเก่า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 140,000.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1.นายมุ๊สตอละ บิลยะขวา ประธานชุมชนบ้านเก่า 2.นายไมตรี บิลอาหลี 3.นายหิรัญ บิลยะขวา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพรทิพย์ จันทร์ศิริ
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 12,277,138.64 บาท (สิบสองล้านสองแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสามสิบแปดบาทหกสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจิรภา สวนแก้วนักบริหารงานคลังระดับต้น
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 140,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอุทัยรัตน์ กู้ก้องเกียรติผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศบาลเมืองคลองแห
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 140,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย เหล่าพิทักษ์วรกุลกรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 140,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ การันสันตินายก เทศบาลเมืองคลองแห
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24213605
ลงวันที่ 16 มีนาคม 2561
จำนวนเงิน 140,000.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ 1.นายมุ๊สตอละ บิลยะขวา ประธานชุมชนบ้านเก่า 2.นายไมตรี บิลอาหลี 3.นายหิรัญ บิลยะขวา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ การันสันติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศบาลเมืองคลองแห

ลงชื่อ
 
(
นางอุทัยรัตน์ กู้ก้องเกียรติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 140,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 140,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิรภา สวนแก้วนักบริหารงานคลังระดับต้น
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน