กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ

ที่ สปสช.6/2561
วันที่ 19 มีนาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชมรมสร้างสุขภาพคุณภาพเพื่อคนบ้านหัวถนนคต ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ม.9 จำนวน 9,865.00 บาท (เก้าพันแปดร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.ม.9 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,865.00 บาท (เก้าพันแปดร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงจากเงินกองทุนฯ อสม.ม.9 ต.หนองปรือ (โดยนางละออง ท่ามถั่ง, นางสาววรรดี บัวแก้ว) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชดาว วรรณรักษ์
)
นักทรัพยากรบุคคล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 538,846.88 บาท (ห้าแสนสามหมื่นแปดพันแปดร้อยสี่สิบหกบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายเสริมเกียรติ ศรีพะเนินผอ.กองช่าง รก.ปลัด อบต.หนองปรือ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,865.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราวรรณ อภัยรัตน์นักวิชาการเงินและบัญชี รก.ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,865.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสริมเกียรติ ศรีพะเนินผอ.กองช่าง รก.ปลัด อบต.หนองปรือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,865.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ กุลกิจนายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 22852515
ลงวันที่ 19 มีนาคม 2561
จำนวนเงิน 9,865.00 บาท (เก้าพันแปดร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากเงินกองทุนฯ อสม.ม.9 ต.หนองปรือ (โดยนางละออง ท่ามถั่ง, นางสาววรรดี บัวแก้ว)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมบัติ กุลกิจ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราวรรณ อภัยรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,865.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,865.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชดาว วรรณรักษ์นักทรัพยากรบุคคล
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน