กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าข้าม

ที่ 3
วันที่ 7 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าข้าม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้เรื่องการตั้งครรภ์ก่อนวัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหยงสตาร์ จำนวน 21,700.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหยงสตาร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,700.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า สอ.บ.หยงสตาร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุขุมา เก้าเอี้ยน
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.ท่าข้าม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 767,439.45 บาท (เจ็ดแสนหกหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยสามสิบเก้าบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพจมาลย์ เสียมไหมนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกรกนก หยงสตาร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอลงกรณ์ ไชยเสนีย์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยงยุทธ ขาวดีนายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,700.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า สอ.บ.หยงสตาร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 014572659059
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยงยุทธ ขาวดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม

ลงชื่อ
 
(
นางกรกนก หยงสตาร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกรกนก หยงสตาร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน