กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน

ที่ 15/61
วันที่ 21 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม กระบวนการเรียนรู้สู่สุขภาวะเด็กและเยาวชนบ้านวังเจริญราษฎร์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) บ้านวังเจริญราษฎร์ จำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) บ้านวังเจริญราษฎร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โครงการกระบวนการเรียนรู้สู่สุขภาวะเด็กและเยาวชนบ้านวังเจริญราษฎร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภิกา นุ้ยคดี
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน รักษาราชการแทน ผอ. กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 696,112.49 บาท (หกแสนเก้าหมื่นหกพันหนึ่งร้อยสิบสองบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภิกา นุ้ยคดีเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน รักษาราชการแทน ผอ. กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุบผา สุขมะแป้นผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยันต์ อยู่ล่ายปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ ฤทธิ์ธรรมนาถนายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 06538778
ลงวันที่ 21 พฤษภาคม 2561
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ โครงการกระบวนการเรียนรู้สู่สุขภาวะเด็กและเยาวชนบ้านวังเจริญราษฎร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ ฤทธิ์ธรรมนาถ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน

ลงชื่อ
 
(
นางบุบผา สุขมะแป้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภิกา นุ้ยคดีเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน รักษาราชการแทน ผอ. กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ผู้เสนอโครงการ ดังนี้ นายประพันธ์ ยุลสา,นายมามูด ย่าเหล่,นายสมปอง ชัยศิริ,นางสาวกันลีญา บวชเดช,นางสาวปัทมา หมัดหล๊ะ โดยการรับเงินต้องลงนามรับเงิน 3 ใน 5 คน เป็นผู้รับเงิน
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน