กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบาลอ

ที่ 005/2561
วันที่ 5 มิถุนายน 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบาลอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบาลอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพคนพิการและผู้ดูแลคนพิการ ตำบลบาลอ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบาลอ จำนวน 35,800.00 บาท (สามหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบาลอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,800.00 บาท (สามหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลบาลอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางดียานา ประจงไสย
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 449,730.16 บาท (สี่แสนสี่หมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยสามสิบบาทสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพานะ เต๊ะผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นาวสาวฮูยีหม๊ะ หะมะหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบาลอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนุอ์มาน แวกาจิรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลบาลอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอเซะ เดะแอนายก เทศมนตรีตำบลบาลอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 16629633
ลงวันที่ 5 มิถุนายน 2561
จำนวนเงิน 35,800.00 บาท (สามหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลบาลอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอเซะ เดะแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบาลอ

ลงชื่อ
 
(
นางดียานา ประจงไสย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นาวสาวฮูยีหม๊ะ หะมะหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน