กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะกว๊ะ

ที่ 12/2561
วันที่ 11 มิถุนายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะกว๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะกว๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กไทยฉลาดสมวัยด้วยเกลือเสริมไอโอดีนบ้านจะกว๊ะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลจะกว๊ะ จำนวน 43,750.00 บาท (สี่หมื่นสามพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขตำบลจะกว๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 43,750.00 บาท (สี่หมื่นสามพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรอฮานาฮะมะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแววาฮีดาห์แวสะมะแอ
)
กรรมการ/ผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,125,801.42 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนสองหมื่นห้าพันแปดร้อยหนึ่งบาทสี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจุฑามาศสวนจันทร์หัวหน้าสำนักปลัด/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 43,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเอมัสกีสะแมผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะกว๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 43,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสหิดลบินตำมะหงงเลขานุการกองทุน./ปลัดอบต.จะกว๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 43,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะสากือรียะกุมอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะกว๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 43,750.00 บาท (สี่หมื่นสามพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวรอฮานาฮะมะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะสากือรียะกูมอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะกว๊ะ

ลงชื่อ
 
(
นายสหิดลบินตำมะหงง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกองทุน/ปลัดอบต.จะกว๊ะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 43,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 43,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเอมัสกีสะแมผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน