กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลิพัง

ที่ 5/61
วันที่ 4 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลิพัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลิพัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ โครงการพัฒนาคุณภาพผู้ประกอบการร้านอาหาร และผู้ประกอบการ ร้านขายของชำ ในเขตตำบลลิพัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลิพัง จำนวน 20,840.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลิพัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,840.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลิพัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุธีรพันธ์ วารินสะอาด
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,028,485.76 บาท (หนึ่งล้านสองหมื่นแปดพันสี่ร้อยแปดสิบห้าบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวขนิษฐา จันทร์แก้วนักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดรรชนี นุ่นรักษาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลิพัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์ คงมีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเจตน์ หนูหมาดนายก องค์การบริหารส่วนตำบลลิพัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,840.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลิพัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมเจตน์ หนูหมาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลิพัง

ลงชื่อ
 
(
นายสุธีรพันธ์ วารินสะอาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอภิชาติ แซ่เตียวนิติกร
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน