กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปากแตระ

ที่ 11/2561
วันที่ 28 มิถุนายน 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปากแตระ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปากแตระ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ชุมชนร่วมใจทำลายแหล่งเพาะพันธ์ุยุง มุ่งป้องกันไข้เลือดออก หมู่ที่ 1 และ หมู่ที่ 6 ตำบลปากแตระ อำเภอระโนด จังหวัดสงขลา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมพัฒนาสุขภาพตำบลปากแตระ จำนวน 22,556.00 บาท (สองหมื่นสองพันห้าร้อยห้าสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมพัฒนาสุขภาพตำบลปากแตระ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,556.00 บาท (สองหมื่นสองพันห้าร้อยห้าสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมพัฒนาสุขภาพตำบลปากแตระ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปรีดา สยมภาค
)
เจ้าพนักงานธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 569,680.39 บาท (ห้าแสนหกหมื่นเก้าพันหกร้อยแปดสิบบาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปรีดา สยมภาคเจ้าพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,556.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอุษณีย์ ศรีเพชรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปากแตระ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,556.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ นวลพลับหัวหน้าสำนักปลัด รก.ปลัดเทศบาลตำบลปากแตระ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,556.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเพียร บุญศิรินายก เทศมนตรีตำบลปากแตระ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,556.00 บาท (สองหมื่นสองพันห้าร้อยห้าสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมพัฒนาสุขภาพตำบลปากแตระ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมเพียร บุญศิริ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลปากแตระ

ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ นวลพลับ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,556.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,556.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปรีดา สยมภาคเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน