โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (1) 1. เพื่อให้ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงได้รับการบริการดูแลตามชุดสิทธิประโยชน์อย่างเพียงพอและมีประสิทธิภาพ
ผลการดำเนินงานที่สำคัญ ได้แก่ (1) 1. สำรวจและขึ้นทะเบียนผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงตามเกณฑ์คะแนนประเมินความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวันตามดัชนี บาร์เธลเอดีแอล(Barthel ADL index)พร้อมจัดส่งข้อมูลให้กับ สปสช. (2) 2. ผู้จัดการระบบ (CM) และผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุ(CG) ร่วมกัน จัดทำแผนการจัดบริการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (Care Plan) (3) 3. ประชุมผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (CG) เพื่อวางแผนการปฏิบัติงาน การจัดทำรายงาน การตรวจสอบประเมินผลและติดตามความก้าวหน้าการดำเนินงาน ประเมินผลความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน(ADL) สำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงที่มีการเปลี่ยนแปลง (4) 4. เทศบาล ทีมสหวิชาชีพ รพ.สทิงพระ และผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (CG) ดำเนินการปฏิบัติงานตามแผนการจัดบริการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (Care Plan) (5) 5. จัดทำเอกสารการเบิกจ่ายเงิน เอกสารบันทึกผลการปฏิบัติงาน การประเมินผลการดำเนินงาน ประชุมผู้เกี่ยวข้องในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ด้านการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (Care Conference (6) 6. จัดกิจกรรมเยี่ยมบ้านผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในกรณีที่มีปัญหาด้านสุขภาพและคุณภาพชีวิต เพื่อสร้างขวัญกำลังใจให้กับญาติ ผู้ดูแล ฯลฯ
ข้อเสนอแนะ ได้แก่ (1) ...