กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา

ที่ 1/2560
วันที่ 10 พฤศจิกายน 2559

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการดูแลเบาหวานและความดันโลหิตสูงไร้รอยต่อ โดยยึดหลักปิงปอง 7 สี เพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลางา จำนวน 55,575.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลางา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 55,575.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวมนัสวรรณหะมะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดินาร์ลิน กิตินัย
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุข ฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 687,397.33 บาท (หกแสนแปดหมื่นเจ็ดพันสามร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทสามสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชัยวุฒิ คงมณีผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 55,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 55,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยวุฒิ คงมณีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 55,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะสุกรี แม่กองนายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10932205
ลงวันที่ 10 พฤศจิกายน 2559
จำนวนเงิน 55,575.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวมนัสวรรณหะมะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาปาลัสบัญชีเลขที่ 017112639455
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชัยวุฒิ คงมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดินาร์ลิน กิตินัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุข ฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 55,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 55,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดินาร์ลิน กิตินัยผู้อำนวยการกองสาธารณสุข ฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน