กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา

ที่ 30/2561
วันที่ 30 สิงหาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปลูกผักไร้สารสุขภาพไร้โรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สาธารณสุขมูลฐานชุมชน ม.10 ต.บ้านนา จำนวน 13,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สาธารณสุขมูลฐานชุมชน ม.10 ต.บ้านนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์สาธารณสุขมูลฐานชุมชน ม.10 ต.บ้านนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายจักรพงษ์ มะสะอะ
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 617,322.04 บาท (หกแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันสามร้อยยี่สิบสองบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายจักรพงษ์ มะสะอะผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ(เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญา ปิยะเขตรหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจักรพงษ์ มะสะอะหัวหน้าสำนักปลัด/กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวีรยุทธ หมะสะอะนายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์สาธารณสุขมูลฐานชุมชน ม.10 ต.บ้านนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาจะนะ บัญชีเลขที่ 014862494601
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวีรยุทธ หมะสะอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา

ลงชื่อ
 
(
นายจักรพงษ์ มะสะอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาวิตรา อุเหยะกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน