กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลชะรัด

ที่ 38/60
วันที่ 11 กันยายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลชะรัด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลชะรัด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม พัฒนาศักยภาพการบริหารจัดการกองทุน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน จำนวน 70,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 45,200.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ตามรายการจัดซื้อ-จัดจ้าง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาพร คงพันธ์
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 33,819.23 บาท (สามหมื่นสามพันแปดร้อยสิบเก้าบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี บุญส่งหัวหน้าฝ่ายปกครอง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 45,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจุฑารัตน์ เทพขวัญผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลชะรัด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 45,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภานุมาส รัตนอุบลปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 45,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุกรีหรีมหนกนายก เทศมนตรีตำบลชะรัด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 45,200.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ตามรายการจัดซื้อ-จัดจ้าง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี หรีมหนก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลชะรัด

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี บุญส่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายปกครอง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 45,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 45,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาพร คงพันธ์นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo