กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลรือเสาะ

ที่ 07/2562
วันที่ 28 มกราคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลรือเสาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลรือเสาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุน ประจำปี ๒๕๖๒ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลรือเสาะ อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส จำนวน 95,000.00 บาท (เก้าหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลรือเสาะ อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,200.00 บาท (เก้าพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายกฤษฎา เพ็ชรพันธ์ (ทดรองจ่าย) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกฤษฎา เพ็ชรพันธ์
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 625,490.91 บาท (หกแสนสองหมื่นห้าพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยามีละ มือแยผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยามีละ มือแยหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลรือเสาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประพฤกษ์ นิลโมทย์ปลัดเทศบาลตำบลรือเสาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิเชษฐ ไทยทองนุ่มนายก เทศมนตรีตำบลรือเสาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,200.00 บาท (เก้าพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายกฤษฎา เพ็ชรพันธ์ (ทดรองจ่าย)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิเชษฐ ไทยทองนุ่ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลรือเสาะ

ลงชื่อ
 
(
นายกฤษฎา เพ็ชรพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยามีละ มือแยผู้ช่วยเจ้าหน้าที่พัสดุ กองสาธารณสุขฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน