กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองพัทลุง

ที่ 92/62
วันที่ 4 มิถุนายน 2562

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองพัทลุง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองพัทลุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจ้างเหมาพนักงานจ้าง(ชั่วคราว) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองพัทลุง ปีงบประมาณ 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองพัทลุง จำนวน 108,000.00 บาท (หนึ่งแสนแปดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองพัทลุง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,910.00 บาท (แปดพันเก้าร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุเมธ ทองฤทธิ์นุ่น จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอุษณีย์ นมรักษ์
)
หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,894,617.93 บาท (หนึ่งล้านแปดแสนเก้าหมื่นสี่พันหกร้อยสิบเจ็ดบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมาลี ตะลาศิริเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,910.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์ วิทยารัฐผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองพัทลุง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,910.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรี ดุสิต แสนใจวุฒิปลัดเทศบาลเมืองพัทลุง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,910.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุเมธ บุญยก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 32973636
ลงวันที่ 4 มิถุนายน 2562
จำนวนเงิน 8,910.00 บาท (แปดพันเก้าร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสุเมธ ทองฤทธิ์นุ่น
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางอุษณีย์ นมรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสุเมธ บุญยก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองพัทลุง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,910.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,910.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญนภา หนูฤทธิ์พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน