กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสทิงพระ

ที่ 14/2562
วันที่ 7 มีนาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสทิงพระ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสทิงพระ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ (กิจกรรมโรงเรียนผู้สูงอายุ) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุเทศบาลตำบลสทิงพระ จำนวน 145,100.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นห้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุเทศบาลตำบลสทิงพระ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 145,100.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นห้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ เทศบาลตำบลสทิงพระ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนราธิป สินโน
)
ประธานอนุกรรมการฝ่ายธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 242,299.78 บาท (สองแสนสี่หมื่นสองพันสองร้อยเก้าสิบเก้าบาทเจ็ดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา พันธุเวทย์หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 145,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศิริพร ชูภักดีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสทิงพระ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 145,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจักร์ อุยยะพัฒน์ปลัดเทศบาลตำบลสทิงพระ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 145,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา รัตนอุไรนายก เทศมนตรีตำบลสทิงพระ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 145,100.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นห้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ เทศบาลตำบลสทิงพระ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา รัตนอุไร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลสทิงพระ

ลงชื่อ
 
(
นางศิริพร ชูภักดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 145,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 145,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศิริพร ชูภักดีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน