กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลนาโยงเหนือ

ที่ 1/2562
วันที่ 14 พฤศจิกายน 2561

เรียน นายก เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลนาโยงเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม แผนงานการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาโยงเหนือ จำนวน 66,800.00 บาท (หกหมื่นหกพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาโยงเหนือ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 460.00 บาท (สี่ร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) บัดดี้การพิมพ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณวิภา รักษา
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 153,466.79 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสามพันสี่ร้อยหกสิบหกบาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณวิภา รักษาเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 460.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจุรีรัตน์ สุกรีดิษฐ์ตำแหน่งเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 460.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสังเวียน เพ็ชรย้อยตำแหน่งปลัดเทศบาลตำบลนาโยงเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 460.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายการุณย์ ลิ่มไทยนายก เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24177894
ลงวันที่ 14 พฤศจิกายน 2561
จำนวนเงิน 460.00 บาท (สี่ร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ บัดดี้การพิมพ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 017572570762
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายการุณย์ ลิ่มไทย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศบาลตำบลนาโยงเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นางสิรานันท์ ศรีเพชร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลนาโยงเหนือ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 460.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 460.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจุรีรัตน์ สุกรีดิษฐ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน