กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อัยเยอร์เวง

ที่ 04/62
วันที่ 3 มกราคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อัยเยอร์เวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาระบบกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง ปีงบประมาณ 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง จำนวน 110,000.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,940.00 บาท (สองพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักเลขานุการกองทุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีแย บาเน็ง
)
นักวิชาการสาธารณสุขขำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 90,802.91 บาท (เก้าหมื่นแปดร้อยสองบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางณริศา หะยีมามุเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ พรมปั้นรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอารี หนูชูสุขปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายแวมะยูโซะ ตุสาตูนายก องค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 15798290
ลงวันที่ 3 มกราคม 2562
จำนวนเงิน 2,940.00 บาท (สองพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักเลขานุการกองทุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอารี หนูชูสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอัยเยอร์เวง

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีแย บาเน็งนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน